造血干细胞移植后巨细胞病毒视网膜炎
巨细胞病毒（CMV）属于疱疹病毒，也称人疱疹病毒5型，我国90%以上曾感染多疱疹病毒，但免疫力正常者很少发病，主要见于免疫缺陷，尤其是T淋巴细胞免疫缺陷患者发病。因造血干细胞后所致巨细胞病毒眼炎发生率非常低，目前pubmed检索
CMV易感因素
CMV阴性供着和CMV阳性受着容易感染，CMV阳性供着和CMV阳性受着亦可复发。80%移植前血清血阳性患者会病毒再激活，20-35%会出现CMV疾病，但使用预防措施后可降低至4-6%，CMV在移植后3个月内高发。CD4+淋巴细胞免疫未恢复是CMV高发危险因素。输注CMV阳性血可感染，目前部分国家血库会对血液制品进行CMV检测，我国尚未开展。
CMV预防
Letermovir（莱特莫韦）预防有效，更昔洛韦可降低CMV疾病副作用较大，高剂量阿昔洛韦可降低发病（北大人民医院是0.4bid，出仓后0.4bid周二，周五吃，至少半年常规预防，国外的研究有1、高剂量阿昔洛韦500mg/m2，从–5到+30天，之后口服0.8一天四次；2、高剂量阿昔洛韦500mg/m2，用1个月；3、0.4一天四次口服，用30天（此为常规预防疱疹病毒的剂量）。丙球是否有效存在争议。如为高危患者（如供阴受阳），移植前亟需2周的抢先治疗。CMV疫苗尚在试验阶段。
CMV治疗
更昔洛韦（血象抑制）和膦甲酸钠（肾毒性）治疗CMV均有效，北大人民医院常结合患者可耐受的副作用，联合全量更昔洛韦+半量膦甲酸钠，或者半量更昔洛韦+全量膦甲酸钠治疗。一般疗程至少2周，2次复查（一周查2次）CMVDNA均阴性，可停治疗。治疗后复阳非常常见，可再次以上治疗。CMV抗体丙球治疗CMV肺炎较常见，但治疗其他器官感染，目前循证医学证据较少，临床数据较少。西多福韦仅为二线治疗。
CMV视网膜炎的表现
主要见于艾滋病患者，此类患者T淋巴细胞严重缺陷，尤其是CD4计数<50个细胞/微升，移植后患者可参考此数据。CMV视网膜炎可导致中心视力模糊或丧失、暗点（“盲点”）、飞蚊症或闪光，这取决于视网膜破坏的解剖部位以及是否发生视网膜脱离，应通过散瞳检眼镜进行评估。
靠近或累及中央凹或视神经的病变特别容易引起严重的视力损害。如果视网膜炎导致视网膜脱离，可能会发生急性视力丧失。CMV视网膜炎通常作为单侧疾病发生，但在没有治疗的情况下，经常会发生对侧眼的受累。
视网膜脱离是CMV视网膜炎患者视力丧失的主要原因之一。虽然视网膜可以通过手术重新附着，但术后视力仍会受影响。周围（即，前部）视网膜病变位于玻璃体基底部，其中玻璃体通常附着在视网膜上。因此，大的周边病变与视网膜脱离的风险增加有关。
CMV视网膜炎的诊断
CMV视网膜炎通常由眼科医生根据病史和特征性视网膜变化进行临床诊断[5]。间接检眼镜显示黄白色视网膜病变，边缘模糊，有时呈颗粒状，通常位于视网膜血管附近并伴有出血即可临床诊断。
在没有抗病毒治疗的情况下，CMV视网膜炎与玻璃体的轻微炎症有关；视网膜炎在不治疗的情况下会进展，通常在出现后10至21天内。根据多种因素，包括视网膜混浊程度（变白）、视网膜出血以及病变形状和位置，可以将病变描述为“暴发性和水肿性”与“惰性和颗粒状”[6]。
小的病变可能难以与良性棉絮斑区分开来；因此，有时需要进行多次复查才能诊断。CMV病灶向中央凹的扩大速度缓慢，但渐进。因此，在开始治疗之前进行频繁的检查以确诊断。
CMVDNA和抗体检测不用于CMV视网膜炎的诊断，因其准确性仅有50%[7]。如需CMV核酸证据，常延误治疗，增加并发症。
CMV免疫恢复性葡萄膜炎（CMV-IMMUNERECOVERYUVEITIS，CMV-IRU）
抗CMV治疗后，患者可能会继发于免疫恢复而出现明显的眼内炎症，被称为免疫恢复性葡萄膜炎(IRU)。IRU并发症约占长期CMV视网膜炎和免疫恢复患者视力丧失的50%[10]，但在过去十年中，IRU很少被诊断出来，可能和漏诊相关（尚未有数据支持）。葡萄膜炎是范称，可包括其他眼部炎症；玻璃体炎是指玻璃体腔内的炎症，是葡萄膜炎的一个亚型。，IRU(必须是非活动性CMV视网膜炎，如有CMV活动，暂不考虑此疾病)与伴有或不伴有黄斑囊样水肿、视网膜前膜或视网膜新生血管的玻璃体炎症有关。尽管一些患者在开始抗病毒治疗后，很快会发生一过性玻璃体炎，并迅速恢复正常视觉。导致黄斑水肿的IRU常常与视力显着下降有关，尽管CMV视网膜炎治疗成功。
IRU的发病机制尚不清楚，但可能与T细胞介导的针对潜在CMV眼内抗原的免疫重建有关。
任何有免疫恢复史、静止期CMV视网膜炎和新视觉症状的患者都应立即进行眼科检查，以评估CMV进展、复发或免疫恢复性葡萄膜炎。在眼科检查中，IRU的特点是前房和玻璃体腔有炎症，最好结合裂隙灯检查和间接检眼镜进行诊断。IRU可在任何抗病毒治疗时间发病，从数周到数年不等，甚至在CMV视网膜炎完全不活动时也可出现。最初的炎症反应在免疫力恢复时发生，然后随着视网膜炎变得不活跃而减弱，尽管持续的低度炎症和并发症可能会持续数年。患者临床上可出现玻璃体炎或其他葡萄膜炎表现，如前房炎症伴后粘连、黄斑囊样水肿、视网膜前膜形成或白内障。这种情况会导致严重的眼部疾病。
CMV-IRU的治疗
如果患者正在接受维持治疗，不需修改抗CMV药物（通常为缬更昔洛韦）的剂量。如CMV-IRU患者已完成抗CMV治疗且没有CMV再激活的证据，不用重新启动更昔洛韦或缬更昔洛韦。CMV-IRU抗炎治疗的益处有部分研究，证明治疗对CMV-IRU患者有益[17,18]，但均未设对照组，循证医学证据意义较小。
然而，鉴于IRU可能致盲的严重后果，常使用以下方法来管理炎症：当视力下降且视力因视力模糊而出现症状时，会进行治疗以减轻玻璃体炎和/或黄斑水肿患者的炎症。
●首先开始外用糖皮质激素（例如，醋丁二氟龙等，每天一滴四次）六周。应在四到六周测量眼压；如果高于正常范围，可加用青光眼滴剂，或减少或停止糖皮质激素治疗；
●如果在6周时，局部糖皮质激素对玻璃体炎或黄斑水肿的临床改善不明显，并且没有继发性青光眼的证据，需改用后腱下糖皮质激素注射剂（例如，1mL曲安西龙[40mg/mL]，每四到六个月1次）。在此期间，应每月继续监测眼压。只要IRU的症状持续存在并且眼压保持充分控制，治疗就可继续；
●IRU患者通常需要在几年内进行手术干预以去除白内障。不太常见的是，对于出现视网膜前膜或无法清除玻璃体炎症的患者，可能需要进行玻璃体切除术。

血液病患者是否可接种新冠疫苗？
免疫力低下/紊乱、血小板减少、多发性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗，之前科普有介绍，请查看之前科普介绍，此处不重复。本文重点阐述之前未介绍的血液疾病是否能打新冠疫苗。
美国灭活疫苗最常见的不良反应是注射部位的疼痛（高达60％），发烧（高达50％），头痛（高达42％），疲劳（高达28％），关节痛（高达24％），肌肉疼痛和恶心。
但FDA仅报导3例重度过敏反应。
此外，有些不良反应，例如血栓栓塞事件、癫痫发作和耳鸣，是否与疫苗有关尚待考证。
疫苗与血液病概括为：不接种活疫苗、灭活疫苗相对安全、可能治疗患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊，尚未有数据支持和反对，根据数据指南会不断调整。
非霍奇金淋巴瘤（惰性/恶性）患者是否应接种新冠疫苗（5.0版；最新更新于2021年2月5日）
对于侵袭性淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全和适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言，建议患有侵袭性淋巴瘤的患者应接种新冠疫苗，尽管患者可能不能阐述有效的免疫应答。
对于接受含利妥昔单抗治疗方案的患者，有关疫苗接种时间的决定必须根据社区中新冠的患病率，患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力，预期的治疗时间来个性化，以及疫苗的供应情况。利妥昔单抗会钝化或完全消除对疫苗的体液反应，至少停用3-4个月内无效。但是，T细胞反应可提供一定程度的保护或降低感染的严重程度，从而证明在治疗过程中或治疗完成后进行疫苗接种是合理的。
急性淋巴细胞白血病（版本2.1；最后更新于2021年1月22日）
只要不是活的减毒病毒疫苗，被认为是安全且适当的。针对新冠，尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。建议所有患有接受新冠疫苗（非活疫苗），尽管化疗时可能未产生有效的免疫应答，但仍在等待试验结果。
儿童急性淋巴细胞白血病（版本3.0；最后更新于2021年1月29日）
只要不是活的减毒疫苗，就被认为是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。年龄较大的儿童建议接种。
但对培门冬或天冬酰胺酶过敏的患者，不要接种。在完成包含天冬酰胺酶的治疗阶段和其他强化治疗阶段之前，不应为老年患者接种辉瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治疗前，最好不要接种新冠疫苗。
急性髓系白血病（版本1.5；最后更新于2021年1月22日）
只要不是活的减毒病毒疫苗，就可接种疫苗。针对新冠，尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。尽管化疗时可能不能产生有效的免疫应答，但仍在等待试验结果
慢性淋巴细胞白血病（版本4.1；最后更新于2021年2月2日）
应根据报告的副作用和患者的合并症，逐例评估每位患者的疫苗安全性，但一般而言，我们建议将其用于患者。BTKis（依鲁替尼等）可能移植新冠病毒，但亦会抑制患者免疫。
慢性髓系白血病（版本2.0；最后更新于2021年1月4日）
患者被认为适合接种新冠疫苗。尽管可能存在罕见的特殊情况，但大多数患者，无论是早期治疗，持续缓解，深度缓解还是寻求“无治疗缓解”的非治疗方法，都可能是适当的，应在可能的情况下进行疫苗接种。通常，对于CML患者，既没有副作用的过度风险，也没有对有效性的担忧。
霍奇金淋巴瘤（版本5.0；最后更新于2021年2月5日）
通常，对于霍奇金淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全且适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言，我们建议霍奇金淋巴瘤患者应接种新冠疫苗，尽管可能未产生强大的免疫应答。关于疫苗接种时机的决定必须根据社区中新冠的患病率，患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力，预期的治疗时间和疫苗的可用性来个性化。
骨髓增生异常综合症（版本4.1；最后更新于2021年1月22日）
接种疫苗是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。作为一般性声明，我们支持MDS患者接受新冠疫苗（非活疫苗），尽管他们可能未产生有效的免疫反应，但仍在等待试验结果。
慢性骨髓增值性肿瘤（版本6.0；最后更新于2021年1月25日）
疫苗可能不会给患者带来额外的风险，但干扰素等会降低疫苗效果。全身性肥大细胞增多症/MPN重叠综合征等患者不能接种。
再生障碍性贫血（版本2.0；最新更新为2020年11月30日）
有病例报道疫苗接种后出现再障，以及在接种疫苗后再障复发。但在新冠大流行的情况下，利大于弊，尤其是在有其他严重新冠疾病风险（例如，年龄，肥胖，与风险增加相关的其他合并症）的患者中。在开始使用ATG/环孢菌素后6个月内的患者不太可能对疫苗产生免疫反应，如果必须免疫的话，可以考虑采用被动抗体疗法或输注感染治愈者血浆。在ATG治疗后，环孢素维持治疗的患者可能新冠疫苗有反应，但肯定产生抗体低，尚无研究数据。异基因移植后6个月内或GVHD发生时，患者不太可能对疫苗产生反应。移植后患者应遵循标准的移植后指导方针进行疫苗接种。
地中海贫血（版本2.0；最新评论为2020年9月22日）
地贫无接种禁忌。
地贫理论会感染率高，但患新冠的比预期要少，可能是更早和更警惕的自我隔离。
脾切除术不会增加病毒感染或严重病毒性疾病的风险，但尚无新冠的具体数据。
目前，没有数据表明新冠病毒可以通过献血传播（但是否可以传播尚无证据），输血计划不要延迟。
没有关于祛铁和对新冠的敏感性或感染严重性的数据。如果患者暴露但无症状，则没有理由中断祛铁。如果患者出现症状，特别是中度至重度疾病，则建议中断祛铁，并在治疗医师和血液科医生之间进行持续沟通。
在新冠大流行期间对地中海贫血的干细胞移植或基因治疗有何建议？
由于在医院中感染的风险很高，并且有发生再障危象的风险，因此大多数异基因干细胞移植和基因疗法在新冠大流行初期就被推迟了。在新冠住院人数下降的地区，患者及其医生可以开始讨论按计划进行的程序，特别是对于已经准备好基因治疗或异基因供者的患者。没有证据表明新冠可通过造血干细胞移植物传播。

骨髓瘤自体移植后维持治疗是否可打新新冠疫苗
针对部分患者和医生咨询的关键字如下：骨髓瘤、新冠疫苗、自体移植、维持治疗、沙利度胺、硼替佐米、疫苗，本文特作科普介绍。
来那度胺是免疫调节剂，不是免疫抑制剂（没查资料之前笔者曾有误解）。新冠疫苗目前刚上市，本文如有不详之处，可部分参考流感疫苗。
来那度胺增强部分疫苗效果
来那度胺可能增强7价肺炎疫苗，来那度胺可增强丙肝DNA疫苗，来那度胺可增强干扰素介导的淋巴瘤疫苗。
来那度胺安全不降低疫苗效果
接种减毒活麻疹-腮腺炎-风疹和带状疱疹疫苗是安全的，未见明显不良反应。来那度胺在高危慢性淋巴细胞白血病患者中，接种13价肺炎疫苗并未增强疗效和副反应。
骨髓瘤化疗会降低疫苗效果，可多次接种
硼替佐米会抑制免疫，导致乙肝、单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒复燃，自体移植后硼替佐米维持，接种疫苗患者数量较少，需增大样本量才能得出是否有效的结论。接受硼替佐米，来那度胺，依沙佐米化疗的多发性骨髓瘤患者，接受13价肺炎疫苗，肺炎风险降低为33.3％。在接受新型药物治疗的多发性骨髓瘤患者中，PCV13疫苗所需接种3次，每次至少间隔1个月。只有19％的患者对所有这三种病毒株都产生了保护性抗体滴度，而针对两种病毒株的免疫力则为10％。在另一项针对实体瘤和血液系统恶性肿瘤患者（包括15例多发性骨髓瘤患者）的研究中，27％的患者获得了保护性滴度。建议未证明有免疫应答的患者应在4周间隔内自动接种两次疫苗，可提高保护率。
来那度胺与新冠病毒
来那度胺可能对新冠有抑制作用，笔者认为这个结论大家仅看下热闹就行了，就像双黄连抑制新冠一样，估计仅仅能发个文章，用不到临床。
流感的重症和死亡人数
除了新冠，其实流感每年可导致全球3-5百万重症患者，每年导致29-65万死亡，尤其是幼儿和老年人。面对新冠，我们要重视，但不恐慌。
移植与感染和疫苗
根据是自体或异基因移植不同，水痘-带状疱疹病毒在多发性骨髓瘤移植后5年内复发率为30–53%。尽管预防性抗病毒治疗可以预防，但一旦抗病毒预防药物停止后，疾病就有可能复燃。即使移植2年后，免疫抑制药也停用，亦推荐接种水痘带状疱疹病毒疫苗。骨髓瘤自体移植患者接受13价肺炎疫苗可受益：122例接受自体移植患者中，有75％接受了来那度胺治疗，白百咳反应率70％，破伤风反应率60％，流感嗜血杆菌反应率71％，肺炎球菌反应率58％。所有患者均保留了最低水平的脊髓灰质炎免疫力，但27％的患者滴度升高反应良好。接受甲肝和乙肝疫苗的患者较少，但接受甲型和乙型肝炎的患者中，对甲型肝炎有30％的反应率，对乙型肝炎有40％。与未接受来那度胺的患者相比，接种来那度胺的患者的反应率没有差异。没有疫苗相关的不良反应。因此，对来那度胺患者使用灭活疫苗安全有效。上医治未病，建议移植骨髓瘤移植患者同其他移植患者一样需要打疫苗。
美国血液病协会推荐的新冠疫苗应用
由于骨髓瘤患者的细菌和病毒感染风险增加了7-10倍，因此美国血液病协会推荐对多发性骨髓瘤患者进行疫苗接种，但由于治疗方案不同，新冠疫苗接种时间会有不同（以下有详细描述）。
国际骨髓瘤协会推荐的新冠疫苗应用
国际骨髓瘤协会和FDA推荐辉瑞新冠疫苗可应用于骨髓瘤患者，其他新冠疫苗正在试验中，预计亦可用于骨髓瘤患者。
骨髓瘤打新冠疫苗禁忌
粒缺、血小板小于50X10^9/L、疾病活动期不推荐应用新冠疫苗。
骨髓瘤化疗与新冠疫苗
如果病人骨髓瘤正接受化疗，需正常治疗，不能停化疗，新冠疫苗需在给药7天前。那么新冠疫苗应该在疗程之间注射。理想的情况是在第一次给药前7天给打第一次新冠疫苗，停化疗后7天打第2次新冠疫苗。
骨髓瘤维持治疗与新冠疫苗
对于维持治疗患者，2-7天末次化疗后第1针，开始维持治疗前10天打第2针。第二次给药后7天进行治疗。这意味着根据疫苗类型和剂量间隔，维持MM治疗5-6周左右。牢记维持MM治疗的重要性，当无法长时间暂停时，考虑在最后一次MM治疗后2-7天内注射第一剂疫苗，并在重新开始MM治疗前10天内注射第二剂疫苗，以适当的间隔注射第二剂疫苗。
骨髓瘤含激素的治疗与新冠疫苗
尽量激素用药7天之前和不用激素7天之后打新冠疫苗。
骨髓瘤来那度胺维持治疗
来那度胺单药治疗已被证明要么增强疫苗效果，要么对疫苗应答无不良影响，故多发性骨髓瘤患者维持治疗可接种新冠疫苗。但尽量用药7天之内和7天之后不用来那度胺。如来那度胺维持治疗还含有激素，尽量暂时不用。
骨髓瘤中免疫球蛋白与新冠疫苗
免疫球蛋白可降低新冠疫苗效果，尽量2-3周内不能打疫苗。
自体移植后应用来那度胺维持治疗
应用灭活疫苗安全有效[17]，亦可用新冠疫苗，但用药时间：尽量用药7天之内和7天之后不用来那度胺。如来那度胺维持治疗还含有激素，尽量暂时不用。
移植或细胞治疗与新冠疫苗
移植之前打新冠疫苗，尽量干细胞收集之前打。移植之后，尽量3个月后打。如果采干后不能尽快做移植，尽量移植后打新冠疫苗。移植前已打新冠疫苗，移植后什么时间再打目前尚未有公认最佳数据。含CRT-T等细胞治疗，也是3个月后再打新冠疫苗。尽量不要延长第2针的时间。检测抗体可在打之前，以及打之后1-3周。

血小板减少免疫紊乱者可以打新冠疫苗吗？
上医治未病，建议常规进行疫苗预防疾病。但是药三分毒，对于免疫机制紊乱的疾病，如狼疮和ITP等，该如何选择疫苗呢？本文进行科普介绍。
是药三分毒
根据美国疾病控制和预防中心（CDC）和美国食品药品监督管理局（FDA）提供的数据，注射辉瑞COVID-19疫苗后出现20例ITP患者，其中17例注射疫苗前无血小板减少[1]。这20例患者在接种疫苗后1至23天（中位数5天）发病，表现为瘀斑或粘膜出血（牙龈，阴道，鼻出血），发病时血小板多数为10×10^9/L以下（1-36×109/L；中位数2×109/L）。
利大于弊
尽管有日本研究认为注射灭活疫苗后并不增加ITP发病，但ITP发病中疫苗接种后约占1%。根据被美国血液病学会推荐的，发表于《blood》杂志的法国多中心的研究，接受COVID-19疫苗有可能降低血小板，但获益大于风险，即使血小板降低，经治疗后可控。接种疫苗获益大于风险结论，亦适用于其他自身免疫性疾病人群和其他疫苗，如SLE等。
用药和疫苗
激素可降低疫苗效果。但儿童每天泼尼松剂量小于1mg/kg或小于40mg/天的患者，注射灭活或减毒疫苗有效。
≥2mg/kg或超过10kg的儿童，且用药超过2周，打疫苗无效。
用激素期间尽量不要用活疫苗，除非无严重的免疫缺陷，用激素小于14天，每天<20mg泼尼松或同等剂量或每天<2mg/kg体重的幼儿，短效激素长期隔日小剂量应用，或维持生理剂量（替代疗法），或局部应用激素。
应用CD20单抗、TNF-α抑制剂、甲氨蝶呤等患者，尽量免疫恢复后再用疫苗效果好，否则无效。甚至应用CD20单抗1年后用疫苗效果亦未完全恢复。伊布替尼等亦会降低疫苗效果，但具体数据研究尚少。

慢性粒细胞白血病可以停药吗?
停止治疗似乎是安全的。
停药后有可能导致疾病进展。
一些患者经历了停药引起的严重不良事件。
停药的患者必须充分明白停药的害处和好处。
重新开始治疗3个月后未能恢复BCR-ABL1≤0.01%可能预后不好。
如果明白以上5条，且必须满足以下所有点之后，才能尝试停药！
年龄≥18岁。
慢性期，既往无加速期或急变期病史。
接受治疗至少3年（有些研究认为用一代药要至少6年后才考虑停药）。
按规定进行BCR-ABL基因检测。
BCR-ABL1≤0.01%IS≥2年，至少4次试验记录。
2周内提供检测结果。
停药后前6个月每月进行分子监测，第7-12个月每两个月进行一次，之后每季度进行一次检测。
停药后不能满足BCR-ABL1≤0.1%后，4周内立即恢复用药，每月进行分子监测，直到恢复，然后建议无限期每3个月检测1次。
对于恢复治疗的人，3个月后未达到BCR-ABL1≤0.1%，应进行BCR-ABL激酶突变检测，每月进行一次分子生物学检测，再持续6个月。
如果对于停药不放心，可再等等临床上停药的观察结果，看能不能预测哪些人适合停药，哪些人不能适合停药。数据更完善后再考虑停药也行。

弥漫大B细胞淋巴瘤需要维持治疗吗？维持治疗有用吗？
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）维持治疗没用，只会复发的晚一点，患者存活率不会提高。
利妥昔单抗和来那度胺可以提高DLBCL无疾病进展生存率（FFS），但不能改善总体存活率。简单说，就是维持可以推迟复发，但存活时间不变。并考虑到药物的花费和副作用，不推荐DLBCL维持治疗。
结论基于以下2个临床试验
一项多中心试验将利妥昔单抗维持治疗与观察治疗随机分配给415名60岁以上的成年人，他们在R-CHOP或CHOP后获得完全缓解[1]。三年后，接受利妥昔单抗维持治疗的患者无疾病进展生存率有所改善（53%vs46%），但总体存活率无改善；利妥昔单抗维持治疗的无疾病进展生存率获益仅限于既往接受过CHOP而不是R-CHOP的患者。以摘要形式报告的长期随访也没有证明维持利妥昔单抗的总体存活率益处[2]。
一项试验将来那度胺维持治疗与安慰剂随机分配给650名对R-CHOP治疗获得CR或部分缓解的老年患者（60至80岁）[3]。来那度胺在三年随访后获得了优越的无疾病进展生存率（HR，0.7；95%CI，0.54至0.93），但在52个月后并未改善总体存活率。与安慰剂相比，来那度胺与更多的3/4级中性粒细胞减少症（分别为56%和22%）和皮肤反应（5%对1%）相关。
这篇文献发表于2017年的临床肿瘤，可能是在灌水文章太多的前提下，许多人看不懂或没看到这篇文章，有整个省的专家还在给病人用来那度胺维持，甚至有国内一流的血液中心，在自体移植后还给患者用来那度胺维持，可休矣。

弥漫大B细胞淋巴瘤一线做自体移植行吗？
如同指南所述，一般不能将自体移植放到一线治疗，只能复发患者才考虑自体移植。
这主要是因为移植后并发症会显著提高患者患病率，并且化疗和自体移植者生存率相同。
2008年的荟萃分析，包括15项随机对照试验的数据，共有3079名患者接受了侵袭性非霍奇金淋巴瘤的治疗[1]。无论患者接受常规化疗还是大剂量化疗，然后进行自体移植，治疗相关死亡率、无病进展期和总体存活率均相同。随机试验表明，即使在高危疾病中，一线自体移植与复发后自体移植有相似的存活率：
一项组间试验(S9704)招募了397名根据年龄调整指数具有高中危和高危国际预后指数(IPI)评分的患者，以及在基于CHOP的五个周期后获得至少部分缓解的患者（CHOP或R-CHOP），随机治疗为总共6个CHOP的治疗加一线自体移植，另外一组采用8疗程CHOP的治疗，仅复发的患者行二线自体移植[2]。两年后一线自体移植并未改善总体存活率（74%对71%）。
但组内对88名IPI高危患者的分析，自体移植获得了优越的两年无病生存期（75%比41%）和总体存活率（82%和64%）。但数据较小，指南仍暂不推荐一线自体移植。
一项意大利试验让IPI评分为中高或高的患者每14天接受R-CHOP治疗（122名患者；8个周期）或利妥昔单抗加高剂量化疗和自体移植（113名患者）[3]。随访5年，总体存活率无改善（74%对77%），因为高剂量化疗组的血液学和感染并发症发生率更高。
在德国高级非霍奇金淋巴瘤研究组(DSHNHL)进行的一项类似设计的试验中，一线自体移植未显示优于基于利妥昔单抗的积极常规化疗（CHOP加依托泊苷300mg/m2每两周）的益处[4]。
在另一项试验中，162名患有侵袭性B细胞淋巴瘤和高中危或高危年龄调整IPI评分的患者被随机分配到R-CHOEP-14或CHOEP加自体移植[4]。严重（3/4级）血液学和非血液学毒性在后者更为常见。在中位随访42个月时，总体存活率（OS）相似（74%对70%）。
所以，对于大多数DLBCL患者，包括高中危或高危IPI评分的患者，普遍不主张在首次缓解时使用自体移植。
虽然对S9704组间试验的事后分析表明自体移植是高危（而非中高危）IPI患者的一种选择，但鉴于这种益处的不确定性，它不会超过大多数患者与移植相关的已知并发症。

R-CHOP 治疗弥漫大B细胞淋巴瘤到底够不够？
先说结论：生发中心型R-CHOP足够，非生发中心型建议R-CHOP加其他药物的临床试验（非专业人士不看下面的详细描述亦可）。
因为：
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）按WHO分为生发中心型和非生发中心型（或ABC型）。
如果FISH检测有C-MYC阳性，伴BCL-2或BCL-6阳性，WHO将这类淋巴瘤叫做二打击或三打击淋巴瘤，不能归入弥漫大B细胞淋巴瘤，此类患者预后差，自体移植后亦常很快复发。
免疫组化有C-MYC阳性，伴BCL-2或BCL-6阳性，叫做双表达或三表达淋巴瘤，这类淋巴瘤仍归为弥漫大B细胞淋巴瘤，预后不一，但普遍认为预后可能较生发中心型差。
既往有研究认为增加化疗剂量的DA-EPOCH化疗疗效与R-CHOP疗效相同。
但，随着对弥漫大B细胞淋巴瘤的逐渐细分，发现生发中心型提高化疗剂量并不能提高总体存活率，RCHOP治疗生发中心型5年时的无病生存率和总体生存率分别为70%和75%[1]。
da-EPOCH-R与R-CHOP
一项多中心试验报告，在随机分配到DA-EPOCH-R与R-CHOP的491名患者中，两年时的缓解率或无病生存率和总体生存率没有差异[2]。da-EPOCH-R的≥3级不良事件更常见，包括感染（17%对11%）、中性粒细胞减少症性发热（35%对18%）、粘膜炎（8%对2%）和神经病变（19%对3%）。
R-CHOP-14（14天打一次化疗）与R-CHOP-21（28天打一次化疗）
一项对1080名新诊断的DLBCL患者进行的试验，随机分配了8个周期的R-CHOP-21与6个周期的R-CHOP-14治疗，然后是两个额外剂量的利妥昔单抗[3]。在中位随访46个月时，两个治疗组之间的无病生存率和总体生存率没有显着差异。
另一项试验将600名患有DLBCL的老年人随机分配到8个周期的R-CHOP-14和8个周期的R-CHOP-21，并报告了两种治疗方案的完全缓解率、无病生产期和总体存活率相似[4]。CHOP-14与毒性增加有关，包括增加肺囊虫肺炎的风险[5]。
R-CEOP
一些临床医生认为CEOP（用表柔比星代替阿霉素）与CHOP具有相同的功效，但这尚未得到证实。仅一项将217名侵袭性淋巴瘤患者随机分配至R-CEOP-14与R-CEOP-21的试验报告称，完全缓解率、总体缓解率或总体存活率没有显着差异[6]。
但（一般但之后是考点呦），患有ABC型DLBCL或双重打击DLBCL的患者在接受R-CHOP治疗后具有令人无法接受的高复发率和较差的生存率。双/三打击DLBCL患者的预后更差[7]。对于非生发中心型，鼓励参加临床试验（目前指南暂未提出，预计以后可能会有更改）。此类患者使用R-CHOP的标准治疗5年无病生存率和总体生存率分别为45%和50%[8]。R-CHOP加另外药物的化疗方案，可纠正此类患者预后差的结局，结论基于以下研究。
R-ACVBP：加博来霉素
在前瞻性随机试验中，当用于年轻患者时，无病生存率和总体生存率优于R-CHOP[9]。该试验随机分配379名年轻患者（<60岁）的新诊断DLBCL，一个用于R-ACVBP（四个周期的利妥昔单抗，阿霉素，环磷酰胺，长春地辛，博来霉素，和泼尼松，随后合并甲氨蝶呤和亚叶酸)或R-CHOP-21的八个循环。与R-CHOP-21相比，R-ACVBP的完全缓解率相似（83%对80%），三年无病生产期（81%对67%）和总体存活率（92%对84%）率更高。R-ACVBP与更多的血液学和非血液学毒性相关。对这项研究的进一步分析表明，R-ACVBP优于R-CHOP的优势仅限于具有免疫组织化学特征的肿瘤，表明非生发中心B细胞样表型（CD10-和BCL6-或CD10–/BCL6+/MUM1+才能受益）[10]。
R-CHOP加来那度胺(R2-CHOP)
一项开放标签、单臂、多中心试验(REAL07)评估了R-CHOP加来那度胺(R2-CHOP)在49名老年人（60至80岁）中的使用情况先前未经治疗的晚期DLBCL或3b级滤泡性淋巴瘤[8]。治疗包括六个周期的口服来那度胺（第1至14天为15毫克）与标准R-CHOP-21组合。总体反应率和CR率分别为92%和86%。严重（3/4级）毒性包括中性粒细胞减少症(31%)、白细胞减少症(28%)和血小板减少症(13%)。中位随访28个月后，估计两年的无病生存和总体存活率率分别为80%和92%。生发中性型和非生发中心型的预后相似。
在R2-CHOP的另一项II期试验中，64名先前未经治疗的晚期DLBCL患者接受了口服来那度胺（第1天至第10天25mg）加标准剂量R-CHOP-21治疗，共给药6个周期[11]。在可用于反应评估的60名患者中，总体反应率为98%（完成率为80%）。24个月时的估计无进展存活率和总体存活率分别为59%和78%。GCB和ABC亚型的无进展存活率相似。血液学毒性是普遍的。25%的患者出现严重（3/4级）非血液学毒性。一名患者在R2-CHOP的第一个周期后在DLBCL受累部位发生肠道穿孔后死于败血症。三名患者发生了第二次恶性肿瘤（急性髓性白血病、胶质母细胞瘤和转移性结肠癌）。
R-CHOP加依布替尼
一项多中心试验报告，838名非GCBDLBCL患者（76%为ABC亚型）在中位35个月后无进展存活率和总体存活率无差异，这些患者被随机分配到R-CHOP加依布替尼组与单独R-CHOP组[12]。在<60岁的患者中，依鲁替尼加R-CHOP与改善的无进展存活率、无病生存率和总体存活率相关，且毒性可控，但在60岁以上的患者加依布替尼副作用增加。
R-CHOP加硼替佐米
一项单臂II期试验评估了R-CHOP加硼替佐米在40名先前未经治疗的DLBCL患者中的使用[13]。88%的患者有部分或更好的反应，75%的患者达到近似完全缓解。在中位随访51个月时，两年无病存活率和总体存活率率分别为64%和70%。添加硼替佐米与周围神经病变的发生率高于平常有关。但使生发中心型和非生发中心型的预后一致。
在164名非GCBDLBCL患者的随机试验中，用硼替佐米(VR-CAP)替代R-CHOP中的长春新碱没有发现任何益处。

嗜酸性粒细胞增多和酪氨酸激酶融合基因肿瘤如何诊疗？
诊断要点
诊断此类疾病，除骨穿形态学检测除外白血病或非特指型慢性嗜酸性粒细胞白血病，需完善（推荐FISH和PCR检测骨髓或外周血）PDGFRA,PDGFRB,FGFR1,JAK2,ABL1,FLT3基因重排检测，KITD816Vc基因（除外系统性肥大细胞增生症），BCR-ABL基因除外慢粒，MPN基因组合除外慢性骨髓增值性肿瘤，除外慢性中性粒细胞白血病（诊疗详见之前科普），除外BCR-ABL阴性不典型慢粒。流式查看有无异常免疫T淋巴细胞，骨髓活检除外骨髓纤维化，免疫组化检测CD117、CD25、人类胰蛋白酶。最好能做二代基因测序，指导分型、治疗和预后。
常见的基因突变
分层治疗
首选临床试验，是否某些类型和慢粒一样可以长期生存，或者必须移植，尚待临床试验。
是否二代药物比一代药物疗效好，仍需待临床试验。
更种类型，首次应用均需联合7-10天激素治疗，一般1mg/kg。
如染色体正常，FISH检测PDGFRA阳性，应用伊马替尼100mg每天，3个月后需FISH再次复查;如FISH检测PDGFRA阴性，PCR检测FIP1L1-PDGFRA阳性，亦按照以上治疗；如FISH和PCR均阴性，用激素或非特异性化疗治疗；此类患者是否和慢粒一样可以长期生存，尚待临床试验。
如染色体有异常，罕见PDGFRA重排FISH阳性，治疗同上；
如染色体有异常，PDGFRB重排FISH阳性，应用伊马替尼100-400mg每天，但用100mg效果待研究回报。是否二代效果更好，待临床试验。
如染色体有异常，FGFR1重排FISH阳性，FISH复查，检测TKI针对FGFR1的激酶突变，FDA一线推荐FGFR1，2，3抑制剂培米替尼；FLT3抑制剂米哚妥林亦被作为孤儿药推荐；普纳替尼亦被一线推荐；一代或二代TKI药物疗效欠佳。此类患者尽早移植。
如染色体有异常，JAK2重排FISH阳性，FISH复查PCM-JAK2,其他类型JAK2重排考虑变异。络氨酸激酶抑制剂联合JAK2抑制剂。此类患者尽早移植。
如染色体有异常，FLT3或ABL1重排FISH阳性，FISH复查FLT3或ABL1以及伴随基因ETV6等，应用络氨酸激酶抑制剂联合FLT3抑制剂。此类患者尽早移植。
如患者有心房血栓如何治疗？
首选除外易栓症，如有根据疫病可能长期需要抗凝。
如无易栓症，考虑与嗜酸性粒细胞侵犯心脏所致，如嗜酸性粒细胞侵犯已纠正，一般溶栓3个月左右即可消失，可停用溶栓药物。
心梗后心室血栓应用直接口服抗凝剂(DOAC)效果好于华法林，但对于嗜酸性粒细胞所致尚无循证医学证据。
如患者血栓已消失，仍有心率失常，或心肌酶异常，或仍有心前区不适症状，需病理除外嗜酸性粒细胞侵犯所致心肌炎或心肌病。

慢性乙型病毒性肝炎临床功能性治愈
慢性乙型肝炎(慢乙肝)临床治愈(亦称功能性治愈)即完成有限疗程治疗后，血清HBsAg（乙肝表面抗原）和HBVDNA（乙肝病毒载量）持续检测不到、HBeAg转阴、伴有或者不伴有表面抗体的出现，肝脏炎症缓解和组织病理学改善，肝硬化、肝癌发生率显著降低，是我们追求乙型肝炎的终极目标。
1、什么样的人群可以达到临床功能性治愈？
使用抗病毒药治疗的慢性乙型肝炎患者，HBsAg定量<3000IU/ml，乙肝病毒载量监测不到是强烈推荐应用干扰素与抗病毒药物联合达到功能性治愈。
2、临床功能性治愈的疗程多长？
临床功能性治愈正常情况下12周、24周、48周、96周评估效果，在起始治疗中，表面抗原滴度越低，达到临床治愈的几率越大。，基线HBeAg阴性且HBsAg＜1500IU/ml的患者治疗48周时HBsAg转阴率较高(22.2%-26.5%)，HBsAg≥1500IU/ml的患者HBsAg转阴率较低(1.6%-3.8%)。此外，治疗第12周或24周时HBsAg＜200IU/ml的患者最有可能获得HBsAg转阴(48.9%-77.8%)。况且很多研究证实，慢乙肝在整个患病周期中，即使达不到临床功能性治愈，应用干扰素治疗后，能够显著降低肝癌的发生率。
3、临床功能治愈后的监测
HBsAg（表面抗原）转阴后，仍需长期监测慢乙肝再激活、肝细胞癌
以及其他肝脏事件。建议治疗结束后第1年每3个月随访1次，第2年每6个月随访1次，此后若HBsAg（表面看管）持续阴性可延长至每年随访1次。若出现复发，综合评估后可考虑再治疗。