自身免疫性肝病就医需注意什么

就医指征

出现腹胀、恶心、厌油腻、乏力等症状，或体检发现不明原因的转氨酶升高要尽快就诊。

如有上消化道的异常出血、呕血的情况需要立即就诊。

就诊科室

建议患者到消化内科就诊。

医生询问病情

都有哪些不适症状，从什么时候开始的？

体重下降多少？饮食情况如何？

有无脸色泛黄、恶心、呕吐、腹泻等伴随症状？

是否到过医院就诊，做过哪些检查，检查结果是什么？

直系亲属是否有肝病患者？

最近用过什么药物？

是否接种过肝炎病毒疫苗？

是否患有自身免疫性疾病？

需要做的检查

体格检查

皮肤黏膜检查

观察有无黄疸、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣，四肢有无水肿。

腹部体格检查

叩诊和触诊，观察是否有肝大、脾大的情况，有无肝脏压痛、触痛，有无腹水。

实验室检查

肝功能检查

自身免疫性肝炎的肝功能检查可有血清转氨酶升高，早期患者胆红素水平正常或仅有碱性磷酸酶水平轻度升高。

原发性胆汁性肝硬化表现为碱性磷酸酶、5-核苷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶显著升高，血清转氨酶轻度增高，血清胆红素早期正常，晚期随疾病进展而上升。

原发性硬化性胆管炎主要变现为胆汁淤积，AKP、γ-GT活性增高，且持续6个月，血清胆红素和白蛋白初始正常，随疾病进展可出现异常，晚期可出现低白蛋白血症及凝血功能障碍。

免疫学检查

自身免疫性肝炎可有γ球蛋白升高，血液循环中检岀自身抗体，包括抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗中性粒细胞浆抗体(pANCA)、抗可溶性肝抗原抗体(抗-SLA)、抗肝胰抗体(抗LP)、抗-肌动蛋白抗体(抗-actin)、抗肝肾微粒体抗体(抗-LKM1)、抗1型肝细胞溶质抗原抗体(抗LC1)等。

原发性胆汁性肝硬化患者血清免疫球蛋白增加，特别是IgM。还可发现许多血清自身抗体，包括抗核抗体、抗血小板抗体、抗甲状腺抗体、抗着丝粒抗体、抗SS-A、狼疮抗凝物质检测、抗-烯醇化酶、淋巴细胞毒抗体)等，但AMA及抗核孔复合物成分的抗体与原发性胆汁性肝硬化最密切相关。

原发性硬化性胆管炎约有30%的患者可出现高γ球蛋白血症，约50%的患者可伴有IgG或lgM水平的轻至中度增高。部分原发性硬化性胆管炎患者可见IgG4轻度增高(9%~36%)，需与IgG4相关胆管炎鉴别。约超过50%原发性硬化性胆管炎患者血清中可检测出多种自身抗体，包括抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞质抗体(pANCA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗内皮细胞抗体、抗磷脂抗体等。

影像学检查

自身免疫性肝病进展到肝硬化的患者，肝脏超声可有肝内回声分布不均匀，有所增粗，呈结节样、波纹状、锯齿状改变、门静脉内径增宽、肝缘变钝等表现。

肝组织学检查

对自身免疫性肝病的的诊断和治疗非常重要，特征性肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变、淋巴细胞穿入现象和小叶中央坏死等。对于原发性胆汁性肝硬化患者来说，肝活检有助于疾病的分期和诊断。

诊断标准

自身免疫性肝炎

排除遗传代谢疾病、感染性疾病、药物性肝脏损伤、酒精性或中毒性肝病。

AST、ALT明显升高，球蛋白、γ球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限。

自身抗体阳性：如ANA、SMA或抗肝肾微粒抗体1≥1:80(成人)或≥1:40(儿童)但抗线粒体抗体阴性。部分患者抗中性粒细胞抗体、抗可溶性肝细胞抗原/肝胰抗体、抗肝细胞溶质蛋白或抗唾液酸糖蛋白受体抗体阴性。

肝脏病理学改变为界面性肝炎，无胆管破坏、肉芽肿或提示其他疾病的改变。

原发性胆汁性肝硬化

生化指标支持胆汁淤积的存在(血清碱性磷酸酶AKP的水平上升)。

血清抗线粒体抗体间接免疫荧光或免疫印记法检测阳性。

和(或)肝组织学活检符合原发性胆汁性肝硬化表现。

诊断时须考虑到无症状型原发性胆汁性肝硬化及AMA阴性的原发性胆汁性肝硬化。

原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎的诊断需结合临床表现、生化检查、影像学检查结果，一些病例还需行病理检查。对于具有胆汁淤积生化表现的患者，若胆道成像具备原发性硬化性胆管炎典型表现，且除外其他原因所致者可诊断原发性硬化性胆管炎。

鉴别诊断

自身免疫性肝炎

药物性肝损伤

药物性肝损伤是与药物使用相关的肝损伤，可表现为肝细胞性损伤型、胆汁淤积型、混合型。多见于女性，部分患者有自身免疫相关的血清标志物升高，使两者鉴别有一定困难。对于某些临床特点不明确且有疑似用药史的患者，通过全面系统的检查仍不能明确诊断时，可观察患者临床随诊过程中停药反应。

非酒精性脂肪肝

二者症状相似，必要时可行肝活检进行鉴别，病理学表现为肝细胞呈大泡脂肪变性、肝窦纤维化。腹部超声、肝脏瞬时弹性成像和肝活检可辅助鉴别诊断。

肝豆状核变性

对诊断不明的患者可行肝穿刺测定肝铜含量，肝铜含量＞250μg/g（肝干重）对肝豆状核变性病的诊断有关键作用。

原发性胆汁性肝硬化

肝內外胆道梗阻性疾病

此类疾病症状和体征与原发性胆汁性肝硬化相似，但一般无脾肿大，多有胆绞痛和胆道感染病史，B超、ERCP、MR胆管水成像等影像学检查可发现胆道梗阻性病变，如结石、狭窄、肿瘤等。

药物性肝病

此类患者病程短，均有服药史，停药并辅之以保肝和解毒治疗，短期内多可治愈。线粒体抗体、血清抗平滑肌抗体、抗核抗体很少阳性。

弥漫性肝癌

本病发展迅速，AFP多阳性，CT示肝脏弥漫性低密度区，血清线粒体抗体阴性，肝穿刺活检可明确诊断。

原发性硬化性胆管炎

继发性胆管炎

继发性胆管炎是一组临床特征与原发性硬化性胆管炎相似，但是有明确病因的疾病，一般只要详细了解患者病史，二者不难鉴别。