当出现腹部不适、黄疸、恶心、呕吐、消瘦的症状应及时就诊感染内科,行血尿常规、肝功能、血清学检测、病毒抗原检测、影像学检查明确诊断。此外病毒性肝炎注意和药物性肝炎、酒精性肝炎和脂肪性肝炎鉴别。
就医指征
当出现腹部不适、黄疸、恶心、呕吐、消瘦的情况下需要在医生的指导下进一步检查。
病毒性肝炎不适症状加重、迁延不愈应及时就医。
病毒性肝炎合并肝硬化者出现呕血的情况应立即就医。
就诊科室
优先考虑去感染内科。
合并肝硬化出现腹水、呕血症状去消化内科。
医生询问病情
因为什么来就诊的?
目前都有什么症状?(如腹部不适、黄疸、恶心、呕吐、消瘦)
腹部不适出现多久了?
既往有无输血史、不洁性交史、不洁饮食史?
既往有无其他疾病?
需要做的检查
甲型病毒性肝炎
血、尿常规检查
外周血白细胞一般减少或在正常范围,可伴有轻度的淋巴细胞或单核细胞比例增高。病程早期尿中尿胆原增加,黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加,淤胆型肝炎时尿胆红素强阳性而尿胆原可阴性。
肝功能检查
以血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素水平的检测最为常用。甲型肝炎患者的谷丙转氨酶平均峰值可达1952IU/L,谷草转氨酶可达1442IU/L,不少患者的血清谷丙转氨酶水平可>1000IU/L。多数显性感染者伴有血清总胆红素水平的升高。
血清学检查
血清抗甲型肝炎病毒IgM甲型肝炎是早期诊断最可靠的血清学标志,显性感染和隐性感染者中均可检测到,在病程的早期即可出现,阳性率几乎100%,假阳性极少,效价可维持3~6个月,25%的患者可维持1年。(4)甲型肝炎病毒及甲型肝炎病毒抗原的检测:由于大便中检出率较低,目前仅用于科研。
甲型肝炎病毒RNA检测
主要有巢式逆转录聚合酶链反应和实时聚合酶链反应。主要用于研究粪便排毒、病毒血症、水源、食物及血制品的污染检测等。由于唾液中的甲型肝炎病毒RNA含量与血清类似,故唾液可以代替血清标本用于甲型肝炎病毒RNA的检测。
组织培养或动物接种法
由于操作烦琐、耗时,目前仅用于科研。
乙型病毒性肝炎
常规检查
外周血白细胞总数正常或偏低,少数患者,如较重的慢性乙型肝炎、合并肝硬化者、重型肝炎患者可出现血小板减少及白细胞减少。有黄疸者,可出现尿胆红素阳性,尿胆原和尿胆素增多。合并乙型肝炎相关性肾炎者,可出现蛋白尿、血尿。淤胆型肝炎时,尿胆红素强阳性,但尿胆原和尿胆素减少或消失。
生化学检查
血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平一般可反映肝细胞损伤程度,最为常用。
乙型肝炎病毒血清学检测
血清乙型肝炎表面抗原定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后。
乙型肝炎病毒DNA、基因型和变异检测
乙型肝炎病毒DNA定量检测,主要用于判断慢性乙型肝炎病毒感染的病毒复制水平,可用于抗病毒治疗适应证的选择及疗效的判断。
肝组织学检查
可以了解肝脏炎症和纤维化的程度,对抗病毒药物的选择、疗效考核、预后判断均具有很大的意义,同时也有助于肝脏疾病的鉴别诊断。
影像学检查
腹部超声(US)检查
因操作简便、直观、无创性和价廉,腹部超声检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法可以判断肝脏和脾脏的大小和形态、肝内重要血管情况及肝内有无占位性病变,但容易受到仪器设备、解剖部位、操作者的技术和经验等因素的限制。
瞬时弹性成像
无创性检查,用于量化评估肝纤维化程度。
电子计算机断层成像(CT)
目前是肝脏病变诊断和鉴别诊断的重要影像学检查方法,用于观察肝脏形态,了解有无肝硬化,及时发现占位性病变和鉴别其性质,对于疾病的诊断具有高度敏感性和特异性。
磁共振(MRI或MR)
无放射性辐射,组织分辨率高,可以多方位、多序列成像,对肝脏的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性及肝内结节的显示和分辨率优于CT和超声。动态增强多期扫描及特殊增强剂显像对鉴别良、恶性肝内占位病变优于CT。
丙型病毒性肝炎
血清生化学检测:丙氨酸氨基转肽酶、天冬氨酸氨基转移酶水平变化可反映肝细胞损害程度,但与病情的严重程度不一定平行,谷丙转氨酶水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。
血清学检查:抗-丙型肝炎病毒检测可用于丙型肝炎病毒感染者的筛查。快速诊断测试可以被用来初步筛查抗-丙型肝炎病毒。
病毒核酸检测(nucleicacidtests,NAT):丙型肝炎病毒RNA定量检测适用于丙型肝炎病毒现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析,以及抗病毒治疗过程中及治疗结束后的应答评估。
丙型肝炎病毒的基因分型:根据丙型肝炎病毒NS5B区基因序列而进行的基因分型被公认为丙型肝炎病毒基因分型的“黄金标准”。
肝纤维化评估肝脏组织活检所提示的肝脏纤维化及组织学上的改变是其他任何检查所不能替代的。肝活检组织学检查对慢性丙型肝炎的诊断、了解疾病进展程度、预后判断、疗效评估等均有重要意义。
丁型病毒性肝炎
血清学检查
检测血清中抗丁型肝炎病毒是诊断丁型肝炎最常用的方法,具有较高的敏感性和特异性。
病毒学检查
血清中检出丁型肝炎病毒RNA是诊断丁型肝炎病毒感染的直接证据,该方法较为方便,除可作为早期诊断手段外,对慢性丁型肝炎病毒感染的诊断与预后判断也有很大价值。
组织学检查
为丁型肝炎病毒感染的直接证据。
戊型病毒性肝炎
抗戊型肝炎病毒抗体的检测
抗戊型肝炎病毒IgG单独阳性不能诊断戊型肝炎,要参考检测抗戊型肝炎病毒滴度的变化。
戊型肝炎病毒的分子生物学检测
逆转录聚合酶链反应法(RT-PCR)可特异地检测血清、粪便、污染水源中戊型肝炎病毒RNA,但应尽量留取病程早期的标本。
诊断标准
流行病学资料:一般甲型和戊型肝炎患者起病前有不洁饮食史,乙型和丙型肝炎患者起病前有通常有不洁性交史,乙型、丙型和丁型患者起病前多有输血史。
典型病毒性肝炎临床表现:腹部不适、黄疸、恶心、呕吐、消瘦等。
实验室检查明确有病毒感染即可诊断。
鉴别诊断
药物性肝炎
是指由于药物或及其代谢产物引起的肝脏损害,以往没有肝炎史的健康者在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害,病毒血清学检测阴性。临床上可表现为各种急慢性肝炎,轻者停药后可自行恢复,可以与病毒性肝炎相鉴别。
酒精性肝炎
主要临床特征是恶心、呕吐、黄疸、肝脏肿大和压痛,可并发肝衰竭和上消化道出血等,通常有长期大量饮酒史。
脂肪性肝炎
有类似慢性肝炎的表现,可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区疼痛或右上腹隐痛等。肝脏轻度肿大,可有触痛,质地稍韧、边缘钝、表面光滑,少数病人可有脾肿大和肝掌。患者体型通常肥胖。